С 2007 года Глобальный фонд выделил Казахстану 115 миллионов долларов на борьбу с туберкулёзом. За это время в стране появилось современное оборудование, позволяющее обнаружить возбудителя болезни менее чем за два часа. Но используют его не везде, а люди из групп риска порой остаются без внимания врачей. Об этом на совещании по борьбе с туберкулёзом рассказал менеджер Глобального фонда при Национальном научном центре фтизиопульмонологии Казахстана, профессор Шахимурат Исмаилов.
Когда поликлиника – слабое звено
Один из методов быстрой диагностики – молекулярный анализ на аппаратах «GeneXpert». Они выявляют ДНК возбудителя в образце мокроты, а некоторые тесты позволяют сразу проверить, устойчив ли он к рифампицину, одному из основных противотуберкулёзных препаратов. Глобальный фонд передал Павлодарской области восемь таких аппаратов. Они работают в Экибастузе, Аксу и районах, граничащих с Россией. Всего в Казахстане установлено 149 аппаратов для молекулярной диагностики.
Однако наличие оборудования ещё не означает, что пациенту вовремя поставят диагноз. При подозрении на туберкулёз некоторые врачи по привычке направляют человека на флюорографию или рентген. Снимок может показать изменения в лёгких, но на ранней стадии заболевания их удаётся обнаружить не всегда. Молекулярный тест ищет генетический материал возбудителя и выявляет его даже при небольшом количестве микобактерий в образце. Не менее важно и то, что для исследования подходят не только мокрота, но и плевральная жидкость, а также ткани лимфатических узлов. Поэтому при плеврите и увеличении лимфоузлов важно исключить туберкулёз. Шахимурат Исмаилов привёл данные, согласно которым до 70 процентов случаев плеврита могут иметь туберкулёзную природу.
Почему же современные методы до сих пор используют не все медики? По мнению эксперта, среди прочего имеет место в том числе и недостаточная подготовка участковых врачей.
В Казахстане сейчас около девяти тысяч пациентов лечатся от туберкулёза. От того, насколько быстро врач заподозрит заболевание и назначит нужное обследование, зависит, когда пациент получит диагноз и начнёт лечение. В начале 2000-х годов, когда туберкулёз был одной из острых проблем здравоохранения страны, медиков активнее обучали распознавать болезнь. По словам профессора Исмаилова, по мере стабилизации ситуации внимание к подготовке врачей ослабело. Часть необходимых навыков утрачена, хотя диагностические возможности за это время заметно расширились. Проблема, утверждает эксперт, сохраняется как минимум с 2017 года.
Врачу недостаточно знать о существовании современного аппарата. Нужно понимать, в каких случаях назначать исследование и какой материал направлять в лабораторию. Если этого не делать, даже дорогостоящее оборудование не поможет пациенту вовремя получить диагноз.
Цена позднего диагноза
Один пациент с туберкулёзом обходится государству примерно в 10 тысяч долларов. В эту сумму входят выявление болезни, диагностика, лечение и дальнейшее наблюдение. Отдельные процедуры тоже требуют немалых расходов: например, одно бактериологическое исследование оценивается примерно в 500 долларов. Минимальный курс лекарственной терапии стоит около пяти тысяч долларов, а при длительном лечении затраты могут достигать 25 тысяч долларов на человека.
Позднее выявление обходится ещё дороже. Болезнь может протекать тяжелее, а при лекарственной устойчивости подобрать эффективную схему лечения гораздо сложнее.
Исмаилов привёл и другую цифру: по его данным, каждый доллар, вложенный в борьбу с туберкулёзом, приносит 50 долларов экономической выгоды. Раннее выявление позволяет быстрее начать лечение, снизить риск тяжёлых осложнений и сократить расходы на длительную терапию.
Международная поддержка помогла Казахстану не только приобрести современное оборудование, но и снизить некоторые расходы на диагностику. Взять то же молекулярное исследование. Его стоимость на мировом рынке составляет около 100 евро, Казахстану благодаря партнёрству со «Стоп туберкулёзу» соответствующие реагенты обходятся всего в девять евро.
При этом важно, чтобы возможности, которые уже есть у медицинских организаций, действительно использовались для диагностики пациентов.
Про новые препараты
За последние годы изменились не только методы диагностики, но и само лечение. Современные препараты позволяют излечивать 98-99 процентов пациентов, которым подходит соответствующая схема. В ряде случаев курс сократился с прежних 18-24 месяцев до шести или девяти. Пациентам приходится меньше времени проводить на лечении, а система здравоохранения тратит меньше средств на длительную терапию и наблюдение.
В Павлодарской области на новые препараты перевели около 60 процентов пациентов. Это, кстати, один из наиболее высоких показателей в стране. Но даже самые эффективные лекарства не спасут, если болезнь обнаружили слишком поздно. При лекарственно-устойчивом туберкулёзе смертность достигает 25 процентов. Особенно тяжело заболевание протекает при поздней диагностике и сопутствующей ВИЧ-инфекции. В Павлодарской области насчитывается около двух тысяч человек с ВИЧ, поэтому своевременное обследование для них особенно важно.
Профилактика –
не для отчёта
Особого внимания требуют люди с повышенным риском развития туберкулёза. К ним относятся пациенты, получающие гормональную и генно-инженерную терапию, проходящие ЭКО, а также люди с сахарным диабетом и ВИЧ. Им важно обследоваться, не дожидаясь выраженных симптомов.
Для этого медикам разных специальностей нужно работать сообща. Профессор Исмаилов предлагает наладить более тесное взаимодействие фтизиатров и эндокринологов. По приведённой им оценке, примерно 20-30 процентов пациентов с диабетом не обследуются на туберкулёз.
В Павлодарской области профилактическое лечение получают все зарегистрированные взрослые пациенты, которым оно показано. Но это не означает, что медицинская система охватывает всех, у кого есть риск заразиться туберкулезом. Человек, который не наблюдается у врача или не прошёл необходимое обследование, может так и не попасть в число тех, кому назначат профилактическое лечение.
– Отдельная проблема – доступ к медицинской помощи. Лечить нужно всех! А мы, например, не делаем этого в отношении мигрантов и тех, у кого нет регистрации или прописки, – заявил эксперт.
Отсутствие регистрации не защищает человека от болезни и не снижает риск заражения окружающих. Если заболевший не получает медицинскую помощь, инфекция не исчезает. Поэтому доступность диагностики и лечения таких людей важна не только для самого пациента, но и для борьбы с распространением туберкулёза.
Те, кто не доходят до врача
Почему люди остаются без медицинской помощи, рассказал и координатор общественного фонда «Ты – не один» Александр Пак. Фонд занимается проблемой туберкулёза с 2017 года и работает с представителями групп населения, которым особенно трудно обратиться к врачу и пройти обследование.
По словам Александра Пака, дело не всегда в доступности медицинских услуг. Людям мешают социальные проблемы, отсутствие документов и жилья, а также страх осуждения.
– Если у человека не закрыты базовые потребности, ему сложно заботиться о здоровье и проходить лечение. Нужно понимать, сколько таких пациентов и какая помощь им необходима. Одна из главных проблем – стигма в обществе. У некоторых людей нет документов, жилья или прикрепления к поликлинике, а также контакта с системой здравоохранения. Они не всегда готовы обращаться за медицинской помощью. Знаю немало случаев, когда человек приходит в поликлинику, узнаёт о подозрении на туберкулёз, но не проходит полную диагностику и продолжает ходить на работу. При этом он может подвергать риску окружающих, – рассказал Александр Пак.
Как подчеркнул координатор фонда, отсутствие медицинской страховки не должно становиться причиной отказа в помощи. Специалисты должны принять человека, провести необходимые обследования и помочь ему начать лечение.
Волонтёры фонда не только рассказывают о туберкулёзе, но и сопровождают людей с подозрением на заболевание в областной центр фтизиопульмонологии. По данным Александра Пака, они помогли добраться туда более чем четырём тысячам человек.
В рамках проекта Глобального фонда среди представителей ключевых групп населения выявили 265 пациентов с активным туберкулёзом. Ещё восемь случаев обнаружили по государственному социальному заказу. Обследование прошёл 551 человек, контактировавший с больными, в рамках проекта Глобального фонда и ещё восемь – по государственному социальному заказу.
Эти данные показывают, насколько важна помощь тем, кто сам не доходит до медицинских учреждений. Одного современного оборудования недостаточно: человеку ещё нужно пройти обследование, получить диагноз и начать лечение.
Здоровое далёко
Заболеваемость туберкулёзом в Казахстане ежегодно снижается на 7-10 процентов, смертность – более чем на 10 процентов. Однако темпы улучшения замедляются, а поздняя диагностика по-прежнему остаётся проблемой.
В Павлодарской области в прошлом году выявили 244 пациента, за девять месяцев нынешнего – около 210. Само по себе сокращение числа зарегистрированных случаев ещё не говорит о том, что все эти заболевания удалось предотвратить. Необходимо учитывать и то, всех ли заболевших удаётся выявить.
В 2025 году в Казахстане от туберкулёза умерли 184 человека. Цель на 2030 год – нулевая смертность. Для Павлодарской области целевой показатель распространённости заболевания, по данным, озвученным на совещании, составляет 10, тогда как фактический уровень держится примерно на отметке 40. Его предстоит снизить в четыре раза. Для этого необходимо, чтобы врачи раньше замечали признаки болезни, пациенты вовремя проходили обследование, а люди из групп риска не оставались вне поля зрения медиков.
Рентген с ИИ
Ещё один инструмент диагностики – мобильный рентгеновский аппарат с искусственным интеллектом. Система анализирует снимки и помогает выявлять признаки туберкулёза, пневмонии, бронхита и других заболеваний. Точность такого анализа составляет 95-98 процентов. Сам аппарат стоит около 50 тысяч долларов. Лицензия на использование искусственного интеллекта обходится примерно в 15 тысяч долларов на три года. Это семь-восемь миллионов тенге, вполне посильная сумма для любой поликлиники, заинтересованной в качестве своей диагностики. Шахимурат Исмаилов особенно обращает внимание на то, как читают рентгеновские снимки.
По его словам, повторно их оценивают лишь в 50-60 процентах случаев. Второе прочтение помогает заметить изменения, которые мог пропустить первый специалист. Есть официальная статистика, согласно которой при рентгенологических исследованиях в стране пропускают 7-10 процентов случаев рака.
Искусственный интеллект может помочь врачу, но не заменяет его. Как и аппарат «GeneXpert», он бесполезен для пациента, которому не назначили необходимое обследование.
До 2030 года осталось четыре года. За это время Казахстан, напомним, рассчитывает свести смертность от туберкулёза к нулю. Но для этого мало иметь современные тесты и новые лекарства. Нужно, чтобы врач вспомнил о туберкулёзе, когда ставит диагноз, а пациент не потерялся по дороге к лечению.
Ирина ВОЛКОВА.
Фото предоставлены организаторами.