– Что я получу как гражданин страны от внедрения ОСМС?

– Прежде всего медицинскую помощь в любой клинике, выбранной лично вами на территории РК. В этом случае расходы клиники будут полностью покрыты Фондом медицинского страхования. Вы будете освобождены от всех видов дополнительных платежей за медпомощь, предусмотренную в рамках пакетов бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и страховки (ОСМС). Кроме того, у вас появится возможность получения ежемесячной информации о взносах, перечисленных в вашу пользу в Фонд СМС, и об услугах, полученных вами в медорганизациях. При этом обеспечивается защита фондом прав и интересов застрахованных граждан в случае некачественного обслуживания или нарушения ваших прав как участника ОСМС. Все будет направлено на то, чтобы повысить качество медицинского обслуживания.

– Мы все помним неудачный опыт работы ФОМСа в 1996-1998 годах. Где гарантия, что такое не повторится снова?

– Любые преобразования, осуществляемые в обществе, имеют свои как положительные, так и отрицательные стороны. С этой точки зрения нельзя воспринимать наш опыт создания страховой медицины в 1996-1998 годах только критически, он имеет свои безусловные плюсы. Главной целью этой реформы можно считать сохранение сети объектов системы здравоохранения и доступность медицинской помощи всему населению страны за счет вовлечения дополнительных средств из экономики. Все, наверное, помнят, как отсутствие подобной специализированной программы привело к передаче детских дошкольных учреждений в частные руки, последствия этого ощущаются до сих пор. Кроме того, экономические реалии 90-х годов несравнимы с нынешней ситуацией. Двадцать лет назад многие предприятия испытывали серьезные финансовые трудности, большинство из них находились в состоянии банкротства, накопили огромные задолженности по зарплате. Экономический кризис стал основной причиной повсеместных неплатежей, в том числе и в Фонд медстрахования. Ситуация с фондом усугубилась еще и тем, что местные исполнительные органы, призванные обеспечивать стабильные отчисления за экономически неактивное население, также оказались в затруднительном положении.
Сегодня идет значительный рост занятости в экономике. На отечественных предприятиях трудятся более 6,5 миллиона наемных работников, ежемесячно работодатели отчисляют 53 миллиарда тенге в Единый накопительный пенсионный фонд и 23 миллиарда тенге – в Фонд социального страхования в пользу своих работников. Стоит отметить, что обязательства по выплате взносов в ФСМС за экономически неактивное население государство берет на себя.
При создании современной системы ОСМС учтены прошлые ошибки. Во-первых, экономическая ситуация значительно лучше, общее количество работающих граждан превышает число неработающих. По данным Комитета по статистике МНЭ РК, доля неработающих граждан составляет всего 2,5 процента от общего количества населения. Во-вторых, созданы механизмы контроля за деятельностью фонда: единственным акционером фонда стало Правительство РК, внедрено корпоративное управление, в состав совета директоров вошли известные политические и общественные деятели. Кроме того, создан общественный совет, куда вошли представители Парламента, различных НПО, НПП «Атамекен». А финансовая отчетность фонда будет официально выставляться на сайте фонда, публиковаться в СМИ и предоставляться акционеру. В-третьих, согласно законодательству создается резерв на непредвиденные расходы в размере трех процентов от активов фонда. В-четвертых, внедрены механизмы гармонизации и балансировки доходной и расходной части фонда. Это означает, что объем медицинских услуг будет закупаться с учетом собранных средств.
Если же говорить о сохранности активов фонда, то она будет обеспечиваться через регулирование деятельности фонда путем установления норм и лимитов, обеспечивающих финансовую устойчивость. осуществление инвестиционной деятельности через Нацбанк РК.

– А теперь поясните, каким образом внедрение ОСМС поможет решить проблему денежных «благодарностей» медицинским работникам?

– Граждане, отчисляя взносы, уже оплачивают возможную госпитализацию или обращение в поликлинику. Поэтому участники системы не должны осуществлять дополнительные платежи, кроме установленных системой ОСМС взносов. Думается, с развитием страховой медицины проблема неформальных платежей за медицинскую помощь будет терять свою актуальность. Тем более что Кодексом чести медицинских работников предусмотрено: в отношениях с пациентами медицинские работники должны не допускать фактов финансовых и иных вымогательств по отношению к пациентам, прилагать усилия по пресечению таких действий со стороны своих коллег. Кстати, фонд вправе осуществлять мониторинг исполнения условий договора о закупке услуг, посещая организации здравоохранения. Но важно и другое: гражданин, отдав «неформальное денежное вознаграждение», тоже несет ответственность, поэтому здесь стоит проявлять гражданскую позицию.

– Я мать троих детей, в разводе, официально не работаю, алименты не получаю, бывают подработки. Как мне быть с ОСМС?

– Прежде всего за ваших детей до достижения ими 18 лет государство будет вносить отчисления в Фонд социального медицинского страхования. А если вы не работаете и заняты уходом за ребенком до трех лет, то в этот период государство будет за вас осуществлять взносы в систему обязательного социального медстрахования. В других случаях для сохранения возможности получения медицинской помощи вам необходимо обратиться в центр занятости по месту проживания, здесь предложат варианты трудоустройства в соответствии с вашей квалификацией и опытом работы. Если предложенные варианты не подходят, то вы получаете статус безработного, и в этом случае государство берет на себя обязательства по выплате за вас взносов в ФСМС.
Есть и другой вариант, можно зарегистрироваться в налоговых органах в качестве индивидуального предпринимателя и осуществлять взносы самостоятельно в размере пяти процентов от двух МЗП (минимальной заработной платы). Если вас не устраивают оба варианта, то можно самостоятельно через банк второго уровня делать отчисления в Фонд медстрахования в размере пяти процентов от одной минимальной заработной платы.

– Подскажите, будут ли медуслуги оказываться застрахованным гражданам на всей территории РК, командированным, людям в отпуске, например. Или только по месту прописки?

– Медуслуги в рамках пакетов обязательного социального медстрахования (ОСМС) предоставляются на всей территории Казахстана в случае вашего прикрепления к поликлинике. Если же вы находитесь в командировке или отпуске на территории страны, то будете вправе в случае необходимости получить бесплатную экстренную медицинскую помощь в любой государственной поликлинике или больнице. Дальнейшее плановое лечение вы сможете получить в своей поликлинике по прикреплению.
Если вы отдыхаете или находитесь в командировке за рубежом, то должны приобрести добровольную медицинскую страховку, распространяющуюся на эту страну. ОСМС РК не распространяется на территории других стран.

– Что нужно сделать гражданам при вступлении в систему страхования?

– Прежде всего сейчас нужно прикрепиться к удобной поликлинике по месту жительства, там гражданин сможет получать необходимую медицинскую помощь, вызывать участкового врача на дом. Прикрепление можно осуществить как в поликлинике, так и онлайн через портал электронного правительства egov.kz. Там же в личном кабинете можно проверить свое прикрепление. А при обращении за прикреплением в поликлинику нужно иметь при себе документ, удостоверяющий личность, написать заявление в произвольной форме.
Кроме того, важно уточнить, к какой категории населения в рамках ОСМС вы относитесь: льготные категории, работник, индивидуальный предприниматель или представитель неактивного населения. От этого зависит порядок и размер выплат по страховке.

– Как будут учитываться доходы граждан, занятых на сезонных работах или работах непостоянного характера?

– Здесь можно ответить так: в период работы гражданин будет отчислять взносы от полученного дохода, а в период отсутствия работы либо отчисляет взносы самостоятельно, в размере пяти процентов от МЗП, либо должен обратиться в центр занятости по месту проживания для регистрации в качестве безработного. В этом случае взносы за него будет отчислять государство.

– Предусмотрена ли при ОСМС передача накопившихся средств родственникам после смерти плательщика?

– Нет, не предусмотрена, социальное медицинское страхование – это не подобие накопительной системы. Вне зависимости от суммы взносов каждого плательщика все слои населения будут иметь одинаковый доступ к медицинским услугам.

– В какой мере коснутся ВИЧ-инфицированных нововведения, входит ли их лечение в перечень страхования?

– Медицинские услуги, связанные с ВИЧ-инфекциями, будут предоставляться в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, так как ВИЧ входит в число социально значимых заболеваний. По мере расширения страхового пакета медицинские услуги по ВИЧ будут оказываться через пакет социального медицинского страхования.

– Подскажите, до какого возраста дети освобождаются от взносов в систему ОМС?

– От взносов в ФСМС освобождены дети до 18 лет, студенты, обучающиеся по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования и послевузовского образования. Освобождаются и граждане, завершившие обучение по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего и послевузовского образования – на три календарных месяца после завершения обучения.

– Предусматривает ли ОСМС получение санаторно-курортного лечения?

– Нет, санаторно-курортное лечение не предусмотрено. Но в рамках соцмедстрахования предполагается расширение реабилитационной помощи по ряду заболеваний (инсульт, инфаркт, онкология, трансплантология) за счет страховых средств.

– Где можно будет узнать о медицинских организациях, заключивших договор с Фондом медстрахования Казахстана по территориальному признаку?

– Почерпнуть интересующую вас информацию можно будет на официальном сайте Фонда медстрахования, здесь и разместят перечень медицинских организаций, заключивших контракты с ФСМС, можно будет получить информацию в информационных службах фонда. А вообще, списки медицинских организаций регионов доступны на сайтах областных и городских управлений здравоохранения.

– Может ли ФСМС возместить расходы, затраченные на лекарственные средства, выписанные врачом коммерческой клиники, не заключавшей договор с ФСМС?

– Возмещение Фондом соцмедстрахования лекарственных средств, выписанных врачом коммерческой клиники, возможно в том случае, если между клиникой и ФСМС заключен договор. При этом обеспечение лекарственными средствами в системе ОСМС осуществляется при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в соответствии с утверждаемым уполномоченным органом перечнем лекарственных средств и специализированных лечебных продуктов для бесплатного или льготного обеспечения отдельных категорий граждан с определенными заболеваниями.

Подготовил Владимир ГЕГЕР.
Продолжение следует.

irstar.kz