Казахстанцам продают ненужные им лекарства! Конечно, это не аксиома, априори обязательная для всех. Но и не теорема, требующая доказательств. Это наша с вами действительность. И действительность, чреватая серьёзными, я бы даже сказала, смертельными в перспективе последствиями, о которых сейчас почти никто не задумывается. Об этом и о многом другом наш разговор с бывшим министром здравоохранения, а ныне советником председателя республиканского отраслевого профессионального союза медицинских работников QazMed Елжаном Биртановым.
Рецепты – начало
Для начала немного предыстории, как я вообще вышла на Елжана Биртанова и почему речь зашла именно о лекарствах. Точнее, антибиотиках. Изначально это была работа над международным проектом на медицинскую тему в жанре журналистики решений. Передо мной стояла задача провести параллель между бесконтрольным приемом антибиотиков и развитием антибиотикорезистентности, когда антибактериальные препараты не исполняют свою главную функцию в борьбе с бактериями. И именно Елжан Биртанов в бытность свою министром здравоохранения ужесточил требования по отпуску из аптек антибиотиков строго по рецептам.
– Елжан Амантаевич, что скрывалось за инициативой начать требовать отпускать антибиотики казахстанцам исключительно по рецептам? В министерстве уже тогда, в 2016-м, забили тревогу по поводу участившихся случаев антибиотикорезистентности среди пациентов, или была какая-то другая причина?
– На самом деле отпуск антибактериальных препаратов всегда подразумевался только рецептурный. В советской медицине это было непреложным правилом. Но потом случились 90-е с их приватизацией всего и вся и нехваткой лекарств, и лекарственный рынок стал бесконтрольным. И до сих пор таковым остается. Приказы о рецептурном отпуске антибиотиков были всегда. Другой вопрос – что требования, в них прописанные, не соблюдались. Поэтому и возникла необходимость в ужесточении наказания за безрецептурный отпуск антибактериальных препаратов, вплоть до лишения аптек-нарушителей лицензии. Помимо опасений по поводу распространения антибиотикорезистентности, о чем нам говорил международный опыт, в Казахстане была еще одна проблема – злоупотребление сильнодействующими препаратами, которые также можно было в свободной продаже купить чуть ли не в каждой аптеке, особенно маленькой. Был еще вопрос контрабанды, лекарственный рынок страны представлен достаточно большим объемом серой торговли. Вот все эти причины в совокупности и легли в основу ужесточения контроля за безрецептурным отпуском некоторых видов лекарств.
– Но что-то пошло не так. Возможно, в крупных аптечных сетях это требование действительно неукоснительно соблюдается. А вот в маленьких аптеках у дома можно купить любой антибиотик. И не важно, в каком ты городе находишься – в Алматы или Павлодаре…
– С одной стороны, всё достаточно просто. Если есть определенные требования, то должен быть и контроль: постлицензионный, выборочный, плановый, внеплановый. Но здесь возникает диссонанс: людям по рецептам неудобно, аптекам – невыгодно, а потому и потребители, и поставщики услуг будут стараться избегать этого. Мы понимали: чтобы рецептурный отпуск тех же антибиотиков вошел в привычку у всех фармацевтов страны, стал обыденной практикой, его на первых порах нужно контролировать и в случае выявления нарушений – строго наказывать. Мы начали это делать. Но что произошло потом? Вспомните, в те годы действовал мораторий на проверку объектов бизнеса, впоследствии еще и продленный на какое-то время. Казахстанские аптеки – все частные. И скажу вам прямо – их практически невозможно контролировать! Никто ведь не напишет официальное заявление о том, что, мол, мне там-то и там-то антибиотик или трамадол без рецепта продали! А без этого мы тогда вообще не имели никаких оснований заходить в аптеку с проверкой. Это первое.
Второе. Меня всегда возмущали не совсем корректные в контексте жизни и здоровья населения правила о необходимости уведомлять объекты бизнеса о предстоящей проверке. Естественно, когда ты уведомляешь о приходе проверяющих, в аптеке всё просто идеально. В 2017 году я неоднократно пытался исключить действие требований на проверки бизнеса, если этот бизнес связан с жизнью и здоровьем людей, но не нашел поддержки. В Национальной палате предпринимателей тогда со всех стороны кричали, что это угроза бизнесу. Но я считал и продолжаю считать: такой подход к проверкам субъектов предпринимательства – это в первую очередь угроза для людей. Бизнесу это никак не мешает, если человеку нужно лекарство, он его купит в любом случае.
Только цифры
По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно умирают около 700 тысяч человек, потому что медики никакими антибиотиками, даже самого последнего поколения, не смогли справиться с резистентными штаммами бактерий.
Реклама с подвохом
– Вот именно, если нужно… Но так ли это на самом деле, особенно когда повсеместно наблюдаешь, как врачи выписывают свои рекомендации на бланках с бесконечной рекламой то одного лекарственного препарата, то другого? Волей-неволей появляется подозрение в аффилированности врача с фармацевтическими компаниями…
– Да, мы видим, что в некоторых случаях людям продаются ненужные лекарства. И эта проблема имеет несколько аспектов. Зачастую люди сами себе назначают антибиотики. Взять ту же простуду. День поболел, улучшения нет (хотя его и априори не может быть за такой короткий промежуток времени), всё – бегут за антибиотиком. Самолечение антибиотиками – это вообще нонсенс какой-то!
– Но бывает, что и врачи то ли перестраховываются, то ли действительно считают антибиотики панацеей, сами сразу начинают лечение с антибактериальных препаратов…
– Бывает, спорить не буду. Во многом, наверное, это обусловлено тем, что врачи на участках не хотят скандалов, потому что пациенты же сейчас все начитанные, считают, что если инфекция, то нужен антибиотик, и начинают тут же жаловаться, если его им не назначают. А какая именно инфекция, какой антибиотик нужен, в дебри же никто не лезет. Эти знания требуют от врача усилий и затрат, чтобы определить тип микрофлоры. Врачи сразу назначают антибиотики широкого спектра. И в этом беда, потому что без определения чувствительности к антибиотикам лечение антибактериальными препаратами – это как пальцем в небо. Безусловно, если речь идет об острых состояниях, применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия обоснованно, потому что анализ на чувствительность микрофлоры делается несколько дней, а лечить пациента нужно здесь и сейчас. Но это всё же больше относится к стационарам. К сожалению, у нас практика экстренной, критической медицины перешла и в практику общую. Сразу начинают с антибиотиков широкого спектра, люди покупают, сами себе колют, и вот мы имеем плачевный результат: когда у человека реальная инфекция, антибиотики не работают, потому что имеется устойчивость.
Вы спрашивали про бонусную систему взаимодействия врачей с фармацевтическими компаниями… Конечно, она есть. Была, по крайней мере, и, думаю, никуда не делась. Всё началось с голодных 90-х, когда рецепты порой приходилось выписывать на бумажных клочках и даже на туалетной бумаге. Затем появились различные фармкомпании, каждая со своими фирменными бланками и с рекламой лекарственных препаратов, ориентированной на пациентов и на врачей. Безусловно, Министерством здравоохранения всё это было запрещено. Но у нас тысячи медицинских учреждений по стране. Как их все контролировать? Да у нас и контролеров в таком количестве нет.
В 2015-2016 годах кешбэк врачам за выписанные рецепты (и не только антибиотики), за каждый показатель в лабораторном анализе приобрел настолько массовый характер, что я лично инициировал встречи с собственниками фармацевтических компаний, прося их прекратить использовать подобные методы работы. Но все мне тогда сказали: мы – частная компания и вознаграждаем кого хотим. Наверное, с точки зрения законности они правы. Но есть этика врача. Медицинская этика – это основа медицины. И вознаграждения за выписанные рецепты эту этику разрушают. А врачи из-за низких зарплат вынуждены искать дополнительный заработок…
– Елжан Амантаевич, насчет низких зарплат сложно согласиться. Зарплату врачам повышают из года в год, и сегодня она вполне достойная. По крайней мере, об этом нам говорит официальная статистика.
– Всё относительно. Если у тебя 20 лет стажа, ты можешь претендовать на нормальную зарплату. Не шиковать, но уверенно жить. У молодого врача зарплата маленькая, а, например, резидент и вовсе ее не получает, ему выплачивается лишь стипендия. Но в этом возрасте, я сейчас говорю о резиденте, у него уже, как правило, есть семья, дети. Как ему жить? Вот он и соглашается на кешбэк от фармацевтических компаний. В результате к тому моменту, когда молодой специалист переходит из категории молодых в категорию более опытных врачей, у него этика уже размыта. Я не говорю про всех, но у многих этот изъян есть. Это реальность.
Про пряники и дубинки
– Сейчас задам вопрос прямо по Чернышевскому. Что с этим со всем делать?
– Работа должна вестись со всеми. И с населением по части разъяснения об опасности бесконтрольного приема антибиотиков, и с кадрами. Врачей нужно тоже обучать. Спроси сейчас у среднего молодого специалиста, какие антибактериальные препараты на какую микрофлору воздействуют, с большей долей вероятности не все на этот вопрос дадут правильный ответ.
Я считаю, что нужно применять всё: обучение, стимулы, дубинки, пряники… И относительно бизнеса. Я уже высказывал свое мнение на этот счет, и оно не изменилось: везде, где есть бизнес на здоровье, я считаю, контроль должен быть жесточайшим. Малейшие нарушения – отзыв лицензии! То, что делают аптеки, фармацевтические компании, лаборатории, это называется стимуляцией ненужного спроса. Мы лезем в карман населения. Но еще больше мы обкрадываем государство в лице фонда обязательного медицинского социального страхования, который вынужден платить за все эти ненужные исследования. Потом удивляемся, куда деньги фонда делись, поскольку очень много ненужных лекарств назначается. Там отдельная история с мертвыми душами, но это уже тема для другого разговора.
– Елжан Амантаевич, коли затронули тему медицинского страхования, то с учетом огромного количества жалоб на нее от населения – не проще ли вообще отказаться от этой практики, как это предлагают сделать некоторые депутаты? Очень интересно послушать ваше мнение…
– В целом любое государство, любая система здравоохранения должны стремиться к тому, чтобы все препараты, необходимые для лечения, будь они назначены в больнице или в поликлинике, были бесплатными для человека, чтобы лечение максимально покрывалось либо гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, либо страховкой. В нашем случае это ФОМС. Для чего это нужно? И наука, и статистика официально доказали: когда человеку не покрывается весь список лечения, оно зачастую не приносит должного эффекта. Например, при сахарном диабете больному, чтобы избежать развития осложнений, необходимо принимать 5-7 лекарственных препаратов. Если лечение ему покрывается лишь наполовину, причем не самую дорогую, то пациент не будет покупать весь набор необходимых ему лекарств. В лучшем случае докупит еще парочку недорогих, остальное останется за бортом. В этом случае назначенное лечение уже неправильное, и мы тратим деньги на лечение, от которого не будет того эффекта, который мы ждем.
Поэтому не суть важно, как именно покрывать лечение граждан, главное – покрывать его нужно. В стационарах с этим проблем нет, там всё для пациента обходится бесплатно. С амбулаторным лечением сложнее. Мы исходим из того, что покрываем ту часть затрат, на которую у нас есть деньги. Максимальное покрытие лечения идет по так называемым приоритетным болезням, сформированным в отдельные списки.
Что делают развитые страны? Они покрывают практически всё, но оставляют небольшие
оплаты, 5-10 процентов, чтобы у пациента не было стимула бесконтрольно лечиться, чтобы был какой-то сдерживающий фактор. Возьмем, к примеру, Великобританию. Там все лекарства пациенту, а не только антибиотики, отпускают только по рецепту врача, потому что все лекарства для человека бесплатны. Больной приходит в аптеку, отдает рецепт врача, получает нужные ему лекарства, а аптека затем выставляет счет фармкомпаниям. А те в свою очередь – в службу здравоохранения, которая им всё компенсирует. И пациент получает полноценное лечение, и проблемы с самолечением населения нет. Ни одна аптека железно не отпустит ни одно лекарство, даже аспирин, без рецепта врача, потому что в этом случае никто ей не выплатит компенсацию.
В Казахстане это тоже легко сделать. На балансе Минздрава есть информационная система лекарственного обеспечения, которая, по заключению правительственной комиссии, уже успешно интегрирована и может быть применена практически. Там всё просто. Аптеки заходят в эту информационную систему, видят, больной Биртанов, ИИН такой-то, ему назначены лекарства, они отмечают, что всё выдано, они видят электронные рецепты врача. Соответственно, завтра формируется счет и направляется в ФОМС. Человеческий фактор отсутствует вообще. Отпуск лекарств осуществляется только по электронному рецепту. Если ты приходишь в аптеку, а такого рецепта нет, препарат ты не купишь. В этом случае идет полный учет отпущенных препаратов, реализовать их мертвым душам не получится. Эта система уже внедрена, осталось подключить к ней аптеки. Если это будет требование государства, они подключатся, никуда не денутся. Еще раз повторюсь, технически для этого всё готово.
– Но, видимо, не готово в какой-то другой, не технической плоскости…
– За розничным рынком лекарств стоят большие люди, которые привыкли, что государство платит им большие деньги за лекарственные объемы. Но помимо объемов есть еще и завышенные цены. Когда мы открыли аптеки при поликлиниках, где отпускали льготные лекарства в рамках тогда еще гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, мы экономили по 50-60 миллиардов в год. И, резюмируя всё вышесказанное, на ваш вопрос о том, что делать, у меня есть один ответ – идти шагами цифровизации, как это делает весь цивилизованный мир. Этот путь и средства государственные сэкономит, и на практике выписывать ненужные пациентам лекарства крест поставит. Не будет самолечения, бесконтрольного приема антибактериальных препаратов, приостановится рост развития устойчивости к антибиотикам.
О последней, кстати, в Казахстане знают мало. Но незнание не означает, что проблемы нет. Клиническим фармакологам из больницы Медицинского центра управления делами Президента всё чаще и чаще приходится сталкиваться с антибиотикорезистентностью, консультируя врачей относительно дальнейшей тактики лечения, когда человеку не помогают назначаемые один курс за другим антибиотики. Но это уже тема для отдельного разговора…
Беседовала Ирина ВОЛКОВА.
Фото из открытых источников.