– Нурлан Каукенович, что изменилось для населения, работодателей и государства, являющихся согласно Закону «Об обязательном социальном медицинском страховании» солидарными партнёрами в страховой медицине?

– Мы продуманно и взвешенно подходили к внедрению Закона «Об обязательном социальном медицинском страховании». Хочу напомнить, что Закон об ОСМС в окончательной редакции был принят в 2017 году. И отчисления уже начали производить, шло аккумулирование средств. Правда, платили только работодатели – 1,5 процента от суммы заработка работников.

Когда мы говорим, что с 1 января этого года система ОСМС запущена в Казахстане, то подразумеваем, что теперь платят все: и работодатели, и работники. С этого года работодатель платит за работника два процента от фонда заработной платы, сам работник платит один процент от своей зарплаты. Кроме того, существует 15 категорий населения, за которых взносы в Фонд СМС делает государство.

– Раз уж мы заговорили о деньгах, то не могли бы вы уточнить, какая сумма была аккумулирована павлодарским Фондом СМС?

– По Павлодарской области сумма отчислений и взносов в Фонд СМС по состоянию на 31 декабря 2019 года составила 11,1 млрд. тенге.

Но на самом деле кто и сколько накопил не имеет значения, поскольку все средства идут в одну копилку. Независимо от того, сколько в регионе денег накоплено, регион получит столько средств, сколько ему нужно. Так что в этом смысле гораздо интереснее другая цифра, выражающая сумму общих накоплений в Фонде социального медицинского страхования РК, – 246,9 млрд. тенге.

– Каким образом идут эти платежи? Я должен подписать некий договор с фондом о том, что я обязуюсь делать отчисления, а фонд гарантирует мне получение определённых услуг?

– Нет, договор не заключается, отчисления производятся автоматически, как в пенсионный фонд или подоходный налог. Самостоятельные платежи осуществляют только лица, которые не относятся к наёмным работникам и к 15 категориям граждан, за которых плату вносит государство. Это индивидуальные предприниматели, самозанятые, они платят 1,4 процента от среднемесячной заработной платы.

Для нас наиболее актуальными стали платежи ЕСП – единого совокупного платежа. В нём предусмотрены четыре вида обязательных платежей: индивидуальный подоходный налог; социальные отчисления в государственный фонд социального страхования; пенсионные выплаты в ЕНПФ; отчисления в Фонд обязательного социального медицинского страхования. ЕСП платят лица, которые работают сами на себя. ЕСП составляет для жителей городов один МРП, который равен 2651 тенге. Для сельских жителей размер ЕСП – 0,5 МРП, что равняется 1325,5 тенге.

Те, кто не входит в число плательщиков ЕСП, делают взносы в Фонд СМС самостоятельно в размере пяти процентов от минимальной заработной платы – 2125 тенге в месяц или 25 500 тенге в год. Это, к примеру, домохозяйка или гражданин, который не хочет получать статус безработного.

– В период подготовки к внедрению ОСМС проделана большая разъяснительная работа, когда специалисты объясняли причины внедрения страхования и для чего это делается. И всё же – что даёт статус застрахованного? И чем чревато отсутствие такой страховки?

– Вся медицинская помощь у нас оказывается в двух пакетах: ГОБМП (гарантированный объём бесплатной медицинской помощи) и страховой пакет ОСМС.

ГОБМП предоставляется всем независимо от статуса, то есть застрахован человек или нет. И назвать этот пакет медицинской помощи минимальным довольно трудно. Сюда входят все основные виды медицинской помощи: скорая помощь, санавиация, первичная медико-санитарная помощь, вся экстренная неотложная помощь, амбулатория, травматология, острые состояния.

По большому счёту, для подавляющего большинства населения ничего не изменилось: если у человека ОРЗ или там давление подскочило – он идёт в поликлинику и получает помощь. Если нуждается в госпитализации – тоже без проблем, это всё входит в ГОБМП. Кроме того, сюда входят болезни, представляющие опасность для окружающих, – инфекционные заболевания.

В ГОБМП входят наблюдение и лечение при 25 хронических заболеваниях – это болезни сердца, суставов и прочие наиболее распространённые недуги, это 70 процентов всех наших хронических больных. К примеру, если человек гипертоник, он встаёт на учёт и получает помощь в виде бесплатных лекарств и наблюдения, независимо от того, застрахован или нет.

– А что тогда осталось в страховом пакете? Чего ради огород городился?

– В ОСМС входят обследования, раньше не очень доступные широкому населению, в том числе дорогостоящие. Например, КТ и МРТ – это те обследования, за которые раньше нужно было платить отдельно. Теперь все застрахованные имеют к ним свободный доступ.

Ещё один важный фактор, достигаемый с помощью ОСМС, – развитие реабилитации. После любой операции пациент должен пройти восстанавливающие процедуры. Понятно, если человек перенёс инсульт и ему не провести адекватную реабилитацию, то он рискует остаться инвалидом.

– Что подразумевает реабилитация?

– Это комплекс мер, который делится на несколько этапов и проводится на разных уровнях – стационарном, стационарозамещающем, амбулаторном.

Например, на первом этапе реабилитация направлена на восстановление функций. Так, после инсульта у пациента нарушаются речь, движения одной стороны тела. Реабилитация поможет максимально улучшить состояние больного.

– Переведём вопрос в практическую плоскость. Я живу в Павлодаре, и мне требуется реабилитация. Куда мне обратиться? В какой реабилитационный центр?

– Сегодня в каждой больнице, с учётом выделяемых средств, открылись реабилитационные отделения. В поликлиниках тоже работают такие отделения. К сожалению, раньше реабилитации уделялось недостаточное внимание, можно сказать, никакое. А ведь, скажем, после операции по замене суставов – сегодня это часто встречаемое хирургическое вмешательство – если сустав не разработать, то он не будет функционировать. И колено как не сгибалось, так и не будет, человек останется инвалидом, хотя и перенёс операцию.

У нас и было-то всего несколько реабилитационных отделений: в областном кардиоцентре, в третьей городской больнице после инсульта, в первой городской небольшое количество коек и в детском реабилитационном центре на Лермонтова. Теперь мы создаём условия для полноценного оказания услуг, больше чем в десять раз увеличиваем финансирование. Если в прошлом году на реабилитацию было выделено 148 миллионов тенге, то в этом – 1 млрд. 856 млн.

– Впечатляет. На что ещё направлены средства ОСМС?

– Основные статьи расходов – консультативно-диагностические услуги и реабилитация. Больше внимания будет уделено развитию высокотехнологических услуг. Стоит задача уменьшить очерёдность на сложные операции. Мы знаем, что большие очереди на операции по замене суставов.

Выделяются дополнительные средства на паллиативную помощь (подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с опасным для жизни заболеванием – прим.авт.). Не секрет, что у нас есть тяжелобольные, которые нуждаются во внешнем уходе. Паллиативная помощь оказывается в стационарах, теперь медицинский работник будет выезжать и на дом и оказывать необходимую пациенту помощь. На сегодняшний день количество больных, нуждающихся в паллиативной помощи по области, 1243 человека.

– В чём ещё функции фонда? Допустим, областного филиала?

– Мы стали единым плательщиком за все медицинские услуги, оказываемые в области в рамках и ГОБМП, и ОСМС. Заключаем договоры с медицинскими организациями всех форм собственности, которые работают в рамках государственного заказа на оказание медицинских услуг. Принимаем акты выполненных работ. Оплачиваем эти услуги. Отслеживаем качество этих услуг, проверяем на предмет приписок и качества оказываемых услуг. В штате фонда есть эксперты, которые ведут эту работу.

– Сколько медицинских учреждений заключили договоры с фондом на оказание услуг?

– В этом году 57. В прошлом году было 65. Уменьшение произошло из-за того, что изменились правила заключения договоров.

Раньше на консультативно-диагностические услуги – КТ, МРТ, лабораторные исследования, стоматологию – мы заключали прямые договоры. В этом году, чтобы повысить доступность медицинской помощи, эти деньги стали распределять по поликлиникам и организациям ПМСП. Это могут быть небольшие амбулатории, частные центры, которые имеют прикреплённое население.

У нас, когда мы деньги выделяли напрямую, была такая проблема: лаборатории, КТ, МРТ находятся в городах. И получали помощь в основном жители этих городов. Для сельского населения они оставались сравнительно недоступными. Теперь средства распределили на душу населения. Скажем, если в этом сельском районе живут 15 тысяч жителей, районной больнице на них отдали деньги. Они могут приглашать специалистов к себе для осмотра и обследования пациентов, а могут направить больного в город и оплатить его обследование из выделенных средств. Но всего в нашей базе данных 99 медицинских организаций, которые могут работать с фондом по договорам. Со всеми поликлиниками или районными больницами можно заключить договор.

– Вы начали говорить о контроле качества медицинских услуг. Каким образом проверяете?

– Мы не проверяем, а отслеживаем, проверками занимается уполномоченный орган в лице управления здравоохранения. Мы не можем выписывать акты, выдавать предписания на устранение недостатков, накладывать штраф. А наш мониторинг направлен на контроль исполнения договорных обязательств. К сожалению, бывают случаи приписок, когда услуга не оказана, а её включают в счёт.

Был случай, не в нашей области, но в Казахстане, когда в медицинской организации в конце года остались неосвоенные средства. Они всех своих сотрудников оформили, как будто все они пролечились в декабре, чтобы оставить себе деньги.

У нас система контроля частично проходит автоматически. В систему заложен стандарт оказания медицинской помощи, если система обнаруживает отклонение от стандарта, она выдаёт её для проверки. Проверка проводится уже в ручном режиме.

К примеру, система обнаружила, что по стандарту с этим заболеванием пациент должен лечиться 10-15 дней. Если пациент лечился семь дней или двадцать, система отправляет случай на экспертизу. И тогда эксперт смотрит, насколько обоснованно пациент был выписан через семь дней. Халатность? Или пациент стал здоров и в дальнейшем лечении не нуждался? А если двадцать дней лечился, то почему? Из-за неправильного лечения? Или были сопутствующие симптомы, не позволившие прекратить лечение в стандартные сроки? Поскольку весь документооборот, в том числе и истории болезней, представлен в электронном виде, то проверку эксперты проводят не выходя из кабинета, по компьютеру.

– Сколько таких экспертов, и насколько они компетентны, ведь от их заключения очень многое зависит для медучреждений?

– У нас в отделе мониторинга работают 12 экспертов, врачи высшей категории. Все до этого работали в системе здравоохранения. Экспертная служба раньше была представлена Комитетом контроля медицинской деятельности, который перестал функционировать, и специалисты перешли к нам. Часть экспертов из больниц – бывшие заведующие отделениями, заместители главных врачей больниц и поликлиник.

Количество дефектов, выявленных экспертами филиала за 2019 год, – 5 610. Сумма снятий – 105 млн. тенге. Но здесь не только случаи оказания некачественной медицинской помощи, сюда же включены нарушения условий договора. Кроме того, мы ещё выходим на объекты в плановом порядке, по графику, когда на месте отслеживается ситуация. Таким образом, у нас существует два вида проверок. Онлайн постоянно, в автоматическом режиме. И вживую, когда по графику проводится комплексный аудит на наличие кадров, оборудования, помещений, анкетирование пациентов и так далее.

– Вот я застрахован. За меня работодатель платит два процента из фонда заработной платы, ещё один процент с меня удерживается как с работника. Я год плачу, два плачу, но страховой случай не наступает, я не болею. В крайнем случае простыну и попью дома парацетамол. Мои отчисления где-то копятся у меня на счету?

– Нет, не копятся. У нас система страхования социальная. Все платят, но получают услуги по потребности. Такая система получает в мире всё большее распространение. Мы сегодня молоды, здоровы, работаем и платим взносы, но ведь будем и стариками и, к сожалению, начнём болеть. Основные потребители в медицине – лица старше 65 лет. Мы тоже, даст Бог, в эту категорию придём. За наше лечение будет платить следующее поколение, как мы сейчас платим за старшее.

– Вы назвали общее количество дефектов по медуслугам. Хорошо бы ещё узнать, где дефектов больше всего?

– В этом году будем составлять рейтинг медицинских организаций и публиковать на нашем сайте. Медучреждения не очень рады, но это политика фонда, и мы это будем делать. Это ещё один стимул для медицинских учреждений повышать качество оказываемых услуг.

 

Интервью вёл Марат КАИРБЕКОВ.

Фото с сайта astana.gov.kz.

irstar.kz