– Известно, что у нас в поликлиниках не хватает оргтехники, а та, что есть, устаревшая, поэтому ждать рецепта или направления на анализы приходится по 40 минут. Плюс не соблюдается график приема, медперсонал вынужден вести двойную отчетность – бумажную и электронную. В итоге, чтобы попасть к узкому специалисту, нужно сначала полдня отстоять возле кабинета терапевта, а потом еще недели 2-3, чтобы попасть на УЗИ или другое обследование. В таких условиях больные, не имеющие денег на платного доктора, теряют драгоценное время, болезнь переходит в другую стадию. Будет ли решена эта проблема ко времени перехода на медстрахование? И если да, то каким образом?

– Здесь прежде всего нужно напомнить, что по условиям системы социального медицинского страхования в конкурсе для оказания медуслуг могут участвовать только те медорганизации, у которых численность медработников, техническое оснащение и структура организации медпомощи соответствует установленным минимальным требованиям. Кроме того, конкурс могут выиграть только те, кто сможет оказывать качественную медпомощь. Что касается сельского здравоохранения, то в райцентре поликлинике, как единственному поставщику услуг, Фондом медстрахования будут выставлены требования ежегодного повышения качества предоставляемой медпомощи.
Учтем, что с 2018 года у больниц и поликлиник появится возможность технического переоснащения, поскольку с этого года фондом будут выделяться средства на амортизационные отчисления. С другой стороны, существующая информационная система уже сегодня позволяет записаться на прием через e-gov, через порталы самих медорганизаций. К моменту внедрения ОСМС все организации должны иметь доступ к IT-системам ОСМС.

– Можно ли будет через медстраховку компенсировать назначенные врачом лекарства, и каких заболеваний коснется стопроцентное возмещение?

– Обеспечение лекарственными средствами в системе ОСМС осуществляется при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в соответствии с утверждаемым уполномоченным органом перечнем лекарственных средств и специализированных лечебных продуктов для бесплатного или льготного обеспечения отдельных категорий граждан с определенными заболеваниями. Из этого и нужно исходить.

– Можно ли застрахованному в системе ОСМС гражданину лечиться за пределами республики бесплатно?

– Нет, этого сделать нельзя. Фонд медстрахования будет оплачивать оказанные медуслуг и только на территории Республики Казахстан.

– Как мне самостоятельно узнать, платит ли за меня мой работодатель взносы в ФСМС?

– Вы сможете получить информацию о своих взносах через специальные онлайн- сервисы, или обратившись в поликлинику по прикреплению. Кроме того, согласно Закону об обязательном социальном медицинском страховании работодатель обязан ежемесячно, не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным, представлять работникам информацию о перечисленных за медицинское страхование средствах.

– Может возникнуть такая ситуация: при смене места работы у меня образовались 1-2 месяца перерыва до перехода на новую работу. Будет ли действовать пакет медуслуг в рамках ОСМС?

– По предлагаемым нормам, три месяца с того времени, за которое был произведен последний взнос, сохраняется право на медицинскую помощь в ОСМС, при этом ваша задолженность за три месяца сохраняется. Вы должны будете уплатить пропущенные взносы (но не более чем за 12 месяцев), чтобы вернуться в систему обязательного страхования.

– При обращении в частную лабораторию будет ли фонд медстрахования оплачивать мои расходы на сдачу анализов?

– Фонд напрямую не может оплачивать услуги лаборатории, но они для вас станут бесплатны, если вы обратились в лабораторию по направлению поликлиники, заключившей контракт с фондом. В системе ОСМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая помощь, включающая консультационно-диагностическую, по направлению специалиста поликлиники и профильных специалистов.

– Когда можно считать себя застрахованным в системе ОСМС – с момента заключения трудового договора или с оплаты первого взноса работодателем?

– Совершенно точно – с момента зачисления средств за вас на счет фонда в Национальном банке. Напомним, что право на медицинскую помощь в системе ОСМС имеют люди, за которых осуществлялась уплата отчислений или взносов в фонд и освобожденные от уплаты взносов в фонд льготные категории.

– Сохранится ли добровольное медицинское страхование? Будут ли дублироваться услуги в ОСМС и ДМС?

– Добровольное медицинское страхование не исключается. Отдельные виды медицинских услуг, не входящие в пакет ОСМС, могут быть оплачены через ДМС, например: стоматология для взрослых, обязательные периодические осмотры для работников, работающих на вредных производствах, санаторно-курортное лечение и другие. Все зависит от желания и финансовых возможностей гражданина или предприятия. Они на основании коллективного договора могут выбрать пакет услуг добровольного страхования, не дублирующий услуги в пакете ОСМС.

– Должен ли больной за свой счет покупать и приносить шприцы в процедурный кабинет поликлиники для выполнения процедур, назначенных лечащим врачом?

– Нет, ни в коем случае. Медицинские средства должны быть в наличии у медорганизации, если вы получаете медпомощь в рамках государственного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и ОСМС вас обязаны обслужить, не требуя денег или купленных за ваш счет материалов. В рамках перечня, конечно.

– А если возникнет такая ситуация: к примеру, за человека платило взносы государство, затем он переходит в категорию самозанятого населения. Не будет ли перерывов или двойного страхования?

– Двойное страхование исключено, поскольку, когда вы меняете статус и регистрируетесь в качестве индивидуального предпринимателя, то информация отражается в налоговых органах и поступает в Фонд медстрахования. Если же вы были безработным, а затем изменили свой статус, то государство приостанавливает уплату взносов.

– Прививки будут входить в медицинскую помощь, оказываемую по страховке?

– Естественно. Профилактические прививки входят в базовый бесплатный пакет медицинских услуг, гарантированный государством для всех граждан страны (ГОБПМ).

– Говорят, что для получения медстраховки неработающим людям надо получить статус безработного. Но как быть, если на селе нет подходящей работы, и доходов для открытия ИП тоже не хватает. Выручают только 2-3 коровы и огород. Получается, завтра нам откажут в медицинской помощи?

– Нет, не получается, в помощи вам не откажут, так как для всех граждан существует гарантированный объем медицинской помощи. Это – скорая помощь и санитарная авиация; медицинская помощь при социально-значимых заболеваниях и в экстренных случаях, профилактические прививки, амбулаторно-поликлиническая помощь с амбулаторно-лекарственным обеспечением (до 2020 года). Кроме того, мы уже поясняли, что можно отчислять взносы в Фонд медстрахования самостоятельно, через отделения «Казпочты» в сельских населенных пунктах, через банки второго уровня в размере 5 процентов от МЗП. Тогда вы получите полное право на услуги в рамках страхования.

– А каким образом будет производиться оплата госпитализации?

– Оплата за лечение в стационаре производится из средств фонда за застрахованного человека по тарифам, установленным Министерством здравоохранения на основании актов выполнения оказанных услуг. Будут учитываться и результаты контроля исполнения договорных обязательств по качеству и объему медицинских услуг, результатов государственного контроля и надзора в области здравоохранения, реализации гражданами права выбора субъекта здравоохранения.

– Взносы в ОСМС будут взиматься с начисленной заработной платы или с суммы, оставшейся после удержания налогов (пенсионный фонд, подоходный налог)?

– Отчисление взносов производится с суммы начисленной заработной платы, на этот счет действует следующая норма закона: «Объектом исчисления отчислений являются расходы работодателя, выплачиваемые работнику в виде доходов, начисленных работодателями, за исключением доходов, с которых не уплачиваются отчисления и взносы, определяемые уполномоченным органом».

– Можно ли будет обратиться в любой стационар или поликлинику (в том числе частную) без прикрепления или направления?

– При экстренных случаях медпомощь будет оказана без прикрепления и направления. Граждане имеют право выбора медицинской организации, оказывающей стационарную помощь в системе ОСМС, в случаях получения плановой медицинской помощи. Право выбора медицинской организации в системе ОСМС возникает у граждан с момента приобретения ими права на медицинскую помощь в системе ОСМС.

– Если действующая система нормально работает, зачем нам еще нужно обязательное медстрахование?

– На этот вопрос стоит ответить более подробно. Необходимость создания новой эффективной системы здравоохранения назрела давно. Среди ключевых проблем, которые привели к внедрению системы социального медицинского страхования, – отсутствие солидарности работодателей в охране здоровья, финансовая неустойчивость системы и недостаточно эффективная структура оказываемой медпомощи. А отсутствие солидарности граждан и работодателей в охране здоровья повлекли за собой то, что бремя обеспечения охраны здоровья лежит только на государстве, а для граждан стало характерным потребительское отношение к здравоохранению.
Сегодня действующая система здравоохранения не в состоянии решить несколько ключевых проблем, например, отсутствие конкуренции среди медицинских организаций на привлечение пациентов.
В действующей системе государство выступает как единственный поставщик услуг, который равномерно распределяет средства между всеми медицинскими организациями для обеспечения доступности медицинской помощи. При этом равномерное распределение на практике привело к тому, что медорганизации одного профиля и одинаковой пропускной мощности получают одинаковый объем финансирования, независимо от качества оказываемой ими медицинской помощи. В системе ОСМС финансирование медицинских организаций зависит в том числе от количества пациентов, которых привлекает качество и перечень оказываемых услуг.
Сейчас, независимо от опыта, знаний и навыков врача, все специалисты одного профиля в случае одинакового стажа работы получают одинаковую заработную плату. В результате, признанные врачи, которых выбирают пациенты, переходят в частные структуры или открывают частные кабинеты. Добавим, что гарантированный государством объем медицинской помощи порождает у большинства населения убеждение в том, что за их здоровье отвечает государство. На практике здоровье зависит не столько от медицины, сколько от образа жизни и влияния окружающей среды, генетики и т.д.
Все эти проблемы в совокупности легли в основу существующего критического фона к системе здравоохранения в обществе.

Подготовил Владимир ГЕГЕР.
(Продолжение следует).

irstar.kz